Dětská lékařka – MUDr. Jana Dostálová

Zvracení/průjem/dehydratace

Pokud není zvracení provázeno dalšími příznaky, dítě zklidníme a podáváme studené tekutiny (Kulíšek) v malém množství (po lžičkách). Vhodné jsou nápoje bezprostředně vyndané z ledničky nebo chlazené ledovou tříští. Jídlo musíme zpočátku zcela vynechat. Musíme opakovaně měřit teplotu, jelikož zvracení často bývá počátečním projevem virového onemocnění, nebo může předcházet např. průjmu. Pokud je ale zvracení častější a nedaří se frekvenci snížit, je vhodné kontaktovat lékaře. U kojených kojenců při průjmech kojení nepřerušujeme, před kojením podáváme několik lžiček rýžového odvaru, podle závažnosti průjmu. U nekojených můžeme snížit koncentraci sušeného mléka v kojenecké vodě (např. na 2/3, 1/2 až 1/3) zase dle závažnosti, mléko můžeme udělat přímo do rýžového odvaru. Použít můžeme i mrkvový odvar, ale je třeba opatrnosti pro možný výskyt dusičnanů v mrkvi. U závažnějších průjmů můžeme zpočátku dávat jen rýžový odvar, event. ho střídat s mrkvovým odvarem. Dobrým rehydratačním roztokem je Kulíšek (sladký iontový nápoj v prášku, který je možné používat již od 1. týdne věku dítěte. Připravuje se těsně před vlastním použitím smícháním s kvalitní kojeneckou vodou, nesmíme jej ochucovat různými sirupy nebo ovocnými šťávami či džusy!! ), je možné ho koupit v lékárnách, podávat by se měl chlazený po lžičkách, vždy 5-10 ml asi po 5- 10 minutách do úst po dobu asi 4-6 hodin, takto dítě může vypít cca 30-120 ml tekutin. Optimální je neklesnout pod 50ml/kg prvé 4 hodiny počínající dehydratace. Pokud při tomto postupu v dalších 4–6 hodinách stále přetrvávají vodnaté stolice, jejich frekvence se zvýší nebo dítě opakovaně zvrací, nebo je dítě neklidné či ochablé, je nezbytné kontaktovat dětského lékaře.

U starších dětí po této fázi rehydratace následuje fáze realimentace, mixovaná strava, rýže, mrkev, bramborová kaše, banány, nastrouhaná jablka, event. suchary, rohlíky, suché kuřecí maso, masové bujóny apod.., vhodné nejsou tuky a složené cukry (jako např. klasický řepný cukr) , lépe použít Glukopur (glukóza) lze koupit v lékárnách.

Podáváme spíše častěji menší dávky jídla, a mezi nimi opakovaně podáváme tekutiny

Pakliže vodnaté stolice dále po dehydrataci pokračují, je vhodné na každou stolici podávat iontový roztok Kulíšek cca 10 ml/kg váhy. Pro nízký obsah iontů jsou vysloveně nevhodné nápoje typu Coca-Cola a různé džusy. Při těžkých průjmech u kojenců je vhodné podávat specialní bezlaktózová mléka, je možné koupit v lékárně. V lékárnách je také k dostání rehydratační roztok ORS 200 s přídavkem mrkve a rýže pro kojence od 4. měsíce.

Indikace k hospitalizaci:

• neschopnost zvládnout perorální dehydrataci v domácích podmínkách

• nezvládnutelné zvracení (5 – 10 ml každých 5 minut)

• vysoký výdej stolicemi (nad 10 ml/kg/hod.)

• malabsorpce cukrů

• těžká dehydratace

Tabulka 1. Denní potřeba vody u donošených

Orientační potřeba vody (ml/kg tělesné

hmotnosti) v závislosti na věku

1. den života: 50–70

2. den: 70–90

3. den 80–100

4. den 100–120

5.–9. den 100–130

10. den –7.měs 150–160

8. měs –12.měs 100–140

2. rok 80–120

3. – 5. rok 80–100

6. – 10. rok 60–80

11. – 14. rok 50–70

Pchéma realimentace

Praktický postup při rehydrataci

První 4 hodiny Další 4 hodiny

kojené dítě mateřské mléko +Kulíšek 10 ml/kg mateřské mléko + Kulíšek 10 ml/kg

každou stolici na každou stolici

nekojené dítě Kulíšek 30-150ml/kg původní mléko + Kulíšek 10 ml/kg

do 1 roku na každou stolici

starší dítě Kulíšek 30-150ml/kg suchá bramb.kaše, rýže s mrkví, suchary,

rohlíky, vařené maso kuřecí ve vodě

+ Kulíšek 10 ml/kg na každou stolici

Orientační posuzování stavu hydratace

Tabulka č. 21: Posuzování stavu dehydratace

příznak	lehká < 5 %(hmotnosti)	střední < 10 %	těžká 10 % +
celkově	žízeň	neklid	spavost
puls	v normě	zrychlený	slabý
dech	v normě	hlubší	zrychlený
VF(velká fontanela)	v urovni	vkleslá	velmi vkleslá
Turgor(napětí kůže)	v normě	snižený	stojící kožní řasa
oči / slzy	normě	halonované	suché
moč	normální	snížená	nemočí

Poznámka

U zdravých kojenců v období prvních 6 měsíců života odpovídající množství tekutin plně zabezpečuje dostatečné kojení, příp. některá z mléčných formulí umělé výživy. Je nevhodné nabízet v tomto věku dětem čaj nebo jinou tekutinu. Výjimku z tohoto doporučení lze tolerovat pouze pokud je venku opravdu velmi horko – v takové situaci můžeme kojenci nabídnout menší množství vhodného neslazeného ovocného čaje (ne černý nebo zelený čaj), který připravujeme z kvalitní kojenecké vody. Batolata by měly vypít asi 500 ml mléka, zbývající množství tekutin je třeba uhradit vhodným druhem nápojů. je důležité tekutiny nabízet pravidelně v průběhu celého dne,protože, když už má dítě žízeň, tak to už znamená, že pije málo. Další projevy nedostatku tekutin můžou být bolesti hlavy, únava, ale také zácpa a pokles tvorby moči. Musíme na to u malých dětí dbát, protože děti si pocit žízně neuvědomují a jejich únava nebo snížená tvorba moči může snadno uniknout pozornosti okolí.

Normální teplota/zvýšená teplota/horečka

Normální hodnoty teploty povrchu těla kolísají během dne okolo hodnoty 37°C-

V průběhu 24 hodin tělesná teplota povrchu těla kolísá v rozmezí 0,5–0,7 °C, nejvyšší hodnoty jsou kolem 18.00 hod, nejnižší pak okolo 4.00 hod. Takový rytmus mají ale vytvořený až děti od cca 2 let Teplota do 38 st je označuje jen jako teplota zvýšená.

V dětském věku je horečkou označován stav, kdy dochází k vzestupu

tělesné teploty nad 38 °C. Při teplotě přesahující 41 °C se jedná o tzv. hyperpyrexii.

Na rozdíl od horečky je nutné hyperpyrexii vždy hodnotit jako

stav závažný, s vysokým stupněm rizika pro dítě (může docházet k velkým

ztrátám tělesné vody, křečím, poruchám vědomí), riziko závažného onemocnění je vysoké!!
Při měření v konečníku je nutno odečíst cca o 0,5°C.

To však nemusí být spolehlivé - úzká korelace mezi hodnotami tělesné teploty naměřené v konečníku a v podpaží platí především pro kojenecký věk.

Rozdíl hodnot rektální – axilární kolísá od -0,2 až po +0,9 stupně (v případě měření elektronickým teploměrem až + 1,9 °C!!!). Korelace hodnot získaných těmito dvěma metodami je nejspolehlivější v útlém kojeneckém věku.

Při pochybnostech vždy doporučujeme, aby u dítěte s vysokou hodnotou teploty naměřené v podpaždí změřit teplotu také v konečníku. Nejspolehlivějšími jsou klasické teploměry typu rychloběžky, méně spolehlivé jsou digitální teploměry, při pochybách lépe použít více teploměrů raději.

Nejčastější příčinou horečky v dětském věku bývá akutně probíhající

infekce, většinou postihující dýchací ústrojí, nejčastěji v největším procentu vyvolaná různými druhy virů. Horečka může, ale také být u infekcí, které postihují, ledviny a močové

cesty, trávicí ústrojí nebo centrální nervový systém. Některé z těchto horečkou provázených

infekcí mohou probíhat velmi rychle a mohou ohrožovat dítě na životě. Poznámka: nejrychleji probíhá infekce meningokoková, tzv. meningokoková meningitida, nebo celková sepse!!! Zde i přes okamžitou adekvátní profesionální lékařskou pomoc může vést k úmrtí.

Zvýšení tělesné teploty podporuje a urychluje reakce obranného systému organismu. Horečka je tedy nejen příznakem onemocnění, ale i toho, že začal pracovat náš imunitní systém, bojovat s nemocí. Proto zvýšenou teplotu do 38°C neovlivňujeme. Teplota nad 38°C, respektivě horečka ovšem začíná již pro organismus být zatěžující, u malých dětí hrozí riziko křečí, a tak je třeba začít ji účinně snižovat. Jako prevence febrilních křečí je doporučováno, zvláště pokud horečka neklesá a u malých dětí do 5 let podat – diazepam v celkové denní dávce 0,5-0,7 mg/kg/den (rozděleně do 3 dávek).

Tyto křeče se projevují jako generalizované křeče v průběhu horečnatého onemocnění, obvykle na jeho začátku – při vzestupu teploty nad 38 stupňů a více, a mohou být pro rodiče děsivým zážitkem, i když jejich prognóza je dobrá.

Antipyretika podáváme v kombinaci: střídáme lék paracetamolové řady jako je např. Panadol v dávkách 10 – 15 mg/kg/dávku, (ne u novorozenců, tam je nutné vyhledat nejprve lékaře!!), opakujeme podle teploty nejdříve za 4 – 6 hod, nepřekračujeme celkovou denní dávku 50 – 60 mg/kg/den!!! Pozor pak možná toxicita pro játra!!, u kojenců a batolat dáváme přednost spíše čípkům, u batolat a předškolních dětí, pokud nezvrací sirupům

s lékem z ibuprofenové řady, jako je např. Brufen 10 – 12 mg/kg/dávku, opakujeme podle teploty, nejdříve za 6 – 8 hodin, nepřekračujeme celkovou dávku 50 mg/kg/den, nesmí se

podávat dětem mladším než 3 měsíce!!

S výhodou je možné oba léky podávat střídavě, kdy se podání překrývají, takže při vysokých teplotách má dítě podaný lék proti horečce každé tři hodiny.

I přes podobný účinek těchto antipyretik je podle doporučení

WHO paracetamol upřednostňován a označován jako lék první volby.

Kontraidikovaná je u dětí do 15 let kyselina acetylsalicylová – Acylpyrin!!

Vhodné je také sprchování, zábaly (vlažná voda okolo 25 °C, nikdy ne studená!!, zábaly na hrudník a bříško, nechat volné končetiny, zábal ponechat cca 15 minut). Nikdy nesprchujeme ani nedáváme zábaly, když má dítě mramorovanou kůži na těle nebo studené končetiny!!.

Osušku namočíme do vlažné vody a lehce vyždímáme. Do osušky zabalíme celé nahé dítě, vynecháme jen hlavičku. Rozhodně již ničím nepříkrýváme!!!

Dítě ponecháme v zábalu cca 3 - 7 min, pak jej vybalíme, osušíme, můžeme chvíli pochovat ještě v suchém ručníku a lehce oblékneme! Rozhodně nebalíme do teplého oblečení!
Pokud teplota neklesne, zábal je možné opakovat v asi 15 min. intervalech.

Po ukončení je třeba znovu změřit teplotu. Jiní doporučují také omývání houbou namočenou ve vlažné vodě

Při teplotách nenutíme dítě do jídla, ale je bezpodmínečně nutný přísun tekutin a to spíše vlažných až chladných, ne horké čaje. zvýšení teploty o 1 °C zvyšuje denní potřebu tekutin asi o 15 %) Oblékáme jej do lehkého oblečení.
Pokud horečka neklesá nebo má dítě další příznaky nemoci (kašel, průjem, změny na kůži...), je třeba kontaktovat lékaře.

Pozor velmi opatrně u dětí do 3 měsíců věku a kojenců, příznaky mohou být chudé a nespecifické, zvýšená teplota a horečka nemusí vůbec být i při velmi závažném, život ohrožujícím onemocnění, tzv. toxický stav, závažné onemocnění ukazuje například:

letargie, známky špatného periferního prokrvení – chladná akra končetin, poruchy dechu ,modrání kůže, odmítání pití, slinění, krvácivé kožní projevy (petechie, sufuze) – zvláště pozor na vyrážku, která při tlaku nemizí!!!!!!!!, změna chování, tuhá šíje.

Takové dítě musí okamžitě do nemocnice!!!!

Pro vyhledávání takových ohrožených jedinců byla sestavena tzv. Yalská observační škála, kde se hodnotí šest položek (pláč, reakce na podněty, stav vědomí, barva kůže, hydratace, sociální kontakt)

Hodnocení 1-3 body každá položka, pak součet.

Výsledný součet je pod 10 bodů – nízké riziko. Velmi zjednodušeně, není příliš pravděpodobné, že usmívající kojenec, který se normálně chová je závažně těžce nemocný.

Výsledný součet je nad 16 bodů 90% riziko závažné bakteriální infekce!!!!!

BODY:

		1 2		3
pláč	silný		kňourání, vzlykání		sténání, pištění
reakce na podněty rodičů	přiměřené zklidnění		neadekvátní pláč, nemožnost zklidnění		trvalý pláč, chabá reakce
proměny stavu	snadno probuditelný		spavost, zvadlost		somnolence, sopor
barva kůže	růžová		bledost, akrocyanóza		prošedlost, mramorování
hydratace	normální		lehce oschlé sliznice		snížený nebo těstovitý turgor, oschlé sliznice
sociální kontakt	pozorující, směje se		krátká pozornost, krátký úsměv		úzkostný výraz, bez

Poznámka: Při vysokých teplotách se doporučuje i v domácím prostředí orientačně vyšetřit pohyblivost hlavy: spolupracující dítě by mělo bez větších obtíží otáčet hlavu na obě strany a dát bradu na prsa. Je-li pohyb hlavy výrazně omezen nebo dítě reaguje bolestivě, ev. dítě zvrací, je světloplaché je třeba urychleně vyhledat lékařskou pomoc, podobnými příznaky je může projevit zánět mozkových blan (meningitida).

Orientační počet dechů za minutu u dětí

Kojenec (0–1 rok) 30–60

Batole (1–3 let) 24–40

Předškolák (3–6 let) 22–34

Školák (6–12 let) 18–30

Dospívající (12–18 let) 12–16

Orientační puls za minutu u dětí

Kojenec (0–1 rok) 100-160

Batole (1–3 let) 90-150

Předškolák (3–6 let) 80-140

Školák (6–12 let) 70-120

Dospívající (12–18 let) 60-100

Poznámka ve spánku může puls poklesnout o cca 10%

S každým zvýšením teploty o jeden stupeň se zvyšuje puls asi o 6 úderů za minutu.

Obzvláště důležité je zvýšení dechů ve spánku, může signalizovat závažnou infekci

Sedm příznaků, které nesmíte podcenit u novorozenců

Lékařští experti sestavili seznam sedmi symptomů, které signalizují vážné onemocnění u novorozenců vyžadující rychlou lékařskou pomoc.

1. jakékoli problémy s krmením, kdy dítě odmítá přijímat potravu

2. jakýkoli výskyt křečí u dítěte

3. dítě se pohybuje pouze tehdy, pokud je stimulováno

4. frekvence dýchání je šedesát dechů za minutu nebo ještě méně

5. teplota nad 37,5 stupňů Celsia

6. teplota pod 35,5 stupňů Celsia

7. vtažený propadlý hrudník

Zelená stolička

V prvním měsíci bývá více stoliček (2–4 denně) i více, později je běžná i několikadenní absence stolice u plně kojeného dítěte, kojené dítě může mít stolici i 1× týdně a když se chová normálně a nebolí ho bříško, nemusíme se znepokojovat.

Stolice u novorozenců a kojenců bývá obvykle žlutá, méně formovaná až řídká s četností několikrát denně i pouze jednou za několik dní. Barva, konzistence, eventuálně příměsi či zápach jsou ovlivněny řadou faktorů. Stravou, aktuální potřebou a příjmem tekutin, zastoupením bakterií ve střevě, a dalšími faktory.

Zelené zabarvení stolice bývá často normální, někdy je to reakce na složky matčiny stravy, může provázet pití mléka s vyšším obsahem laktózy v tzv. předním mléce. Tato situace nastává při žízni dítěte nebo nesprávné technice kojení, kdy dítě pije z obou prsů dobře tekoucí přední mléko. Při zelenavých stolicích je vhodné zkontrolovat techniku kojení a probrat s rodiči režim dítěte.

Příčinou může být i tzv. hladová stolice, kterou dítě vylučuje při hladovění. A nezáleží na tom, zda je nedostatek potravy ve střevě vyvolán malým množstvím stravy nebo zvracením při jinak dostatečném příjmu potravy. Vzhled stolice je podobný různě řídkému špenátu. Četnost stolice je různá, spíše menší.

Nejčastějším důvodem zelených stoliček je ale nerovnováha jednotlivých bakterií ve střevě, tedy i přítomnost bakterie či bakterií, které se ve střevě běžně nevyskytují, tzv. dysmikrobie, nejčastěji způsobená benigní střevní virózou.

Každopádně platí, že pokud Vaše miminko normálně prospívá, nic ho netrápí, není zelená stolice žádným důvodem pro jakékoli znepokojení a rozhodně nesignalizuje žádné závažné onemocnění.

Ošetřování a správná hygiena genitálu

U novorozených chlapců je předkožka přetažitelná asi ve 4 %, tzv. konglutinace je fyziologický stav. Akumulace odlučujících se buněk vede k nenásilnému, přirozenému oddělení vnitřního listu předkožky od žaludu. Vývoj k široké, plně separované předkožce probíhá různě dlouho.

Ve věku 0–6 měsíců má 80 % chlapců předkožku nepřetažitelnou, v roce je to 50 % chlapců,

ve 2 letech 20 % a ve 3 letech 10 % chlapců s nepřetažitelnou předkožkou

Další příčinou nepřetížitelnosti předkožky je fimóza. Po narození je fimóza víceméně fyziologická a má chránit vyústění močové trubice a žaludu penisu před mechanickou traumatizací.

Chybou je násilně přetahovat předkožku u kojence v případě fyziologické konglutinace. Pravidelné jemné přetahování předkožky podporuje její oddělení. Kolem věku 3 let by měla být již předkožka zcela volně přetažitelná.

Genitál dívky je nutné omývat shora dolů, přitom je nezbytné oddálit velké stydké pysky od malých stydkých pysků a důkladná očista těchto míst. Důkladná hygiena genitálu u holčiček jim pak ušetřit bolesti při eventuelním pozdějším rozrušení tzv. synechií (srůstů).

Neprůchodnost slzných kanálků

U 3–6 % novorozenců a kojenců dochází k neprůchodnosti slzného kanálku.

Vývoj slzných cest probíhá i po narození a v 90 % dojde do 3 měsíců ke spontánnímu

zprůchodnění slzných cest. Nejčastěji se neprůchodnost projeví

slzením a opakovanými záněty v postiženém oku, což si vynucuje opakovaná lokální antibiotika. Je důležité několikrát denně masírovat slzný kanálek. V úporných případech pak pomáhá sondování a průplach kanálku na očním odděleni.